人民醫(yī)院專家為你解答根治高血壓的類型 - 典型患者

36歲的陳先生（化名）中等偏胖體型，喜歡熬夜，不抽煙，也不喝酒，卻是個10多年的老高血壓了。

吃高血壓藥治療，但是血壓一直控制得一般，好在沒有其他不舒服。

“我以為高血壓嘛，減減肥、吃吃藥就可以。但是醫(yī)生懷疑我的高血壓有問題……”

他的高血壓之所以引起醫(yī)生關注，要從他3年前一次住院經歷開始說起。

線索一　意外發(fā)現的低鉀血癥

3年前陳先生因為“腎結石”住院，期間發(fā)現低鉀血癥，腹部CT也發(fā)現“左側腎上腺結節(jié)”。

“高血壓+低鉀血癥+腎上腺占位”，醫(yī)生告訴陳先生，這些信息結合起來，考慮“原發(fā)性醛固酮增多癥（以下簡稱‘原醛’）”可能，建議他進一步檢查，診斷明確后手術治療。

一聽要做手術，陳先生猶豫了，決定先出院，過段時間再檢查。

高血壓太常見了

我國18歲以上成年人高血壓患病率為27.9%①

絕大部分高血壓是原發(fā)性的，病因不明

需要終身服用降壓藥

但是也要注意有一些是繼發(fā)性高血壓

是由其他器官或系統(tǒng)的疾病所導致的高血壓

病因明確，需要治療高血壓背后的疾病

原醛，就是其中一種

在美國，繼發(fā)性高血壓

大約占高血壓患者15%左右

尤其在40歲以下的成年人中

繼發(fā)性高血壓比例更高，約占30%②

如果高血壓合并以下一項或多項情況

則需要積極進行原醛篩查③

高血壓合并：

持續(xù)性血壓>160/100mmHg、難治性高血壓*

自發(fā)性或利尿劑所致低鉀血癥

腎上腺意外瘤

早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（<40歲）腦血管意外家族史

阻塞性呼吸睡眠暫停

為原醛癥患者的一級親屬

*聯合使用3種降壓藥物，其中包括利尿劑，血壓仍>140/90mmHg，或聯合使用4種及以上降壓藥物，血壓才能達到140/90mmHg。

3年來，陳先生不規(guī)律口服補鉀藥物，雖然血壓可以控制在140/90mmHg以下，但是血鉀始終偏低，無法維持在正常范圍，于是下定決心再一次住院檢查。

線索二　循序漸進的內分泌功能檢查

腎上腺是位于腎臟上方的內分泌腺體，醛固酮為腎上腺皮質分泌的激素之一。

內分泌激素異常相關疾病的診斷往往遵循：篩查試驗（初步懷疑激素升高或降低）→確證試驗（定性診斷，確實存在激素升高或降低）→分型診斷（或定位診斷，明確激素分泌異常發(fā)生在激素調節(jié)過程的什么環(huán)節(jié)）。

因此內分泌科鄭芬萍主任醫(yī)師安排了一系列內分泌激素篩查及確證試驗，最終確定陳先生腎上腺產生了過多的“醛固酮”激素，導致他長期的高血壓和低鉀血癥，到此，陳先生被明確診斷“原醛”。

線索三　3年前和現在的腎上腺CT檢查

“醛固酮增多癥”，顧名思義，是一組因醛固酮分泌過多導致的疾病，主要表現為高血壓、低血鉀；“原發(fā)”提示病因來源于腎上腺本身，占所有高血壓的5-10%，在難治性高血壓中占20%左右。

原醛主要分為5型：

醛固酮瘤

特發(fā)性醛固酮增多癥

原發(fā)性腎上腺皮質增生

家族性醛固酮增多癥

分泌醛固酮的腎上腺皮質癌

因此，需要進一步做腎上腺增強CT進行分型判斷（腺瘤或增生），同時排除腎上腺皮質腺癌（一般為單側，直徑＞4cm）。

陳先生在3年前住院期間曾做過一次腎上腺CT，當時提示“左側腎上腺結節(jié)”，這次住院復查腎上腺卻發(fā)現兩側腎上腺都存在腺瘤樣結節(jié)，左側腺瘤個頭大，時間長，但右側同樣有兩枚結節(jié)。

到底哪一邊是“罪魁禍首”呢？這讓人有些摸不著頭腦了。

對陳先生來說，似乎3年前就出現的左側腺瘤更具備“兇手”的特征，但是，就像電視劇里的劇情一樣，一出場就滿臉寫著“我是壞人”的，并不一定是真正的兇手，幕后大BOSS有時會很好地掩藏自己的身份。

還有沒有更準確，更進一步的檢查來進行分型診斷呢？

撥開迷霧的殺手锏

雙側腎上腺靜脈采血

雙側腎上腺靜脈采血（AVS）是采用介入手段，進入雙側腎上腺靜脈分別采血測醛固酮，來比較雙側腎上腺是否存在優(yōu)勢分泌，同時采下腔靜脈血來明確穿刺是否成功。

AVS是目前公認的原醛分型診斷的“金標準”，靈敏度和特異度均可達到95%以上，明顯優(yōu)于腎上腺CT，但AVS是有創(chuàng)操作，價格比較昂貴，且存在穿刺失敗可能。

因此，適用人群目前仍存在爭議。

以下人群可以不必進行AVS檢查：

年齡小于35歲，腎上腺CT顯示單側腺瘤，對側腎上腺正常；

腎上腺手術高風險患者（不手術）；

懷疑為腎上腺皮質癌；

已證實為家族性醛固酮增多癥Ⅰ型或家族性醛固酮增多癥Ⅲ型。③

而陳先生原醛診斷明確，存在雙側腎上腺病變（腺瘤），存在AVS適應證。

于是請介入科陳仁彪主治醫(yī)師為陳先生進行了AVS檢查，操作過程順利，穿刺成功，經過分析，校正后醛固酮右側是左側的33.6倍，果然找出了“真兇”，是在右邊！

治療

經過一系列抽絲剝繭的檢查，終于確定了“兇手”的位置（右側腎上腺），陳先生隨即轉到泌尿外科陳藝成副主任醫(yī)師的醫(yī)療組繼續(xù)治療。

根據“中國原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識③”，陳藝成副主任醫(yī)師綜合考慮陳先生情況后，進行了腹腔鏡下右側腎上腺切除術。

手術過程順利，術后第2天和第4天，在未進行補鉀治療的情況下，復查血鉀已恢復正常！

術后第2天復查醛固酮為4.39（參考范圍3.0-23.6）ng/dL，也較術前（24.1ng/dL）明顯下降。

隨訪

陳先生出院后在未服用降壓藥物的情況下，自測血壓波動在110-120/70-90mmHg，出院后2周，陳先生再次回到內分泌科鄭芬萍主任醫(yī)師診室，門診測血壓126/89mmH，復查血鉀4.06mmol/L，醛固酮5.52ng/dl，腎素13.03μIU/mL，不僅醛固酮在正常范圍，術前被抑制的腎素也恢復到正常范圍。

今年9月（術后10個月），陳先生再次來門診復查，血鉀、血壓、醛固酮、腎素均在正常范圍，左側腎上腺影像學與去年相比沒有明顯變化。

至此，陳先生的診斷和治療暫時畫上了圓滿的句號，回去之后監(jiān)測血壓，定期復查血鉀，每年復查觀察左側腎上腺腺瘤情況。

高血壓作為一種常見慢性病，絕大部分為原發(fā)性高血壓，但要注意識別繼發(fā)性高血壓的可疑信號，比如多藥聯合血壓控制不佳、慢性腎臟疾病、體重進行性增加、高血壓同時合并低鉀血癥等。如果有可疑的高血壓，要及時來醫(yī)院就診篩查，找出背后隱藏的兇手

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